Катаракта и глаукома одновременно: можно ли оперировать вместе

Когда человеку на одном приёме называют сразу два диагноза, главный вопрос обычно один: оперировать всё сразу или по очереди. Оперировать вместе можно, но комбинированные вмешательства подходят не всем. Поэтому наравне с ними рассматривают две операции с интервалом или только замену хрусталика. Тактику выбирает хирург по данным обследования, и по статье в интернете этот выбор сделать нельзя.

Катаракта и глаукома — это разные болезни. В чём разница

Эти болезни часто путают, потому что обе чаще появляются после 50 лет и обе снижают зрение. Но при этом они поражают разные структуры глаза, и последствия у них тоже разные.

Что происходит при катаракте

Катаракта — это помутнение хрусталика, природной линзы глаза. Свет хуже проходит внутрь, поэтому зрение затуманивается, цвета тускнеют, вокруг фонарей появляются засветы, а очки приходится менять чаще. Хрусталик мутнеет годами, и на ранней стадии человек может ничего не замечать.

Зрительный нерв и сетчатка при катаракте не страдают. Поэтому изменения обратимы: хрусталик заменяют на искусственный, и зрение возвращается в тех пределах, которые позволяют сетчатка и нерв. Стадии и ход операции описаны в разделе «Хирургия катаракты».

Что происходит при глаукоме

Глаукома — это хроническая болезнь, при которой повышенное внутриглазное давление постепенно повреждает волокна зрительного нерва. Поле зрения сужается от периферии к центру, и человек долго этого не замечает, потому что мозг «дорисовывает» выпавшие участки.

Самая частая форма глаукомы, открытоугольная, не болит вовсе. Боль, туман и радужные круги вокруг фонарей чаще всего бывают признаками острого приступа закрытоугольной глаукомы, при котором нужна немедленная помощь.

Погибшие волокна зрительного нерва не восстанавливаются, поэтому лечение останавливает повреждение, но не возвращает утраченное поле зрения. Именно поэтому глаукому важно выявить рано, до появления жалоб. По данным раздела «Лечение глаукомы», болезнь есть примерно у одного человека из пятидесяти старше 40 лет. При раннем выявлении большую часть случаев слепоты можно предотвратить.

Коротко: чем они отличаются

• Что поражается: катаракта — хрусталик; глаукома — зрительный нерв
• Как меняется зрение: катаракта — равномерный туман, тусклые цвета, засветы; глаукома — сужение поля зрения с периферии, «слепые зоны»
• Есть ли боль: катаракта — нет; глаукома — при открытоугольной форме нет; боль — признак острого приступа закрытоугольной
• Обратимо ли: катаракта — да, зрение возвращает замена хрусталика; глаукома — нет, потерянное поле зрения не восстанавливается
• Чем лечат: катаракта — только операция; глаукома — капли, лазер, хирургия и пожизненный контроль давления

Отсюда и разная логика лечения: катаракту убирают хирургически, а глаукому держат под контролем. Когда оба диагноза стоят вместе, эти две задачи совмещают в одном плане.

Почему два диагноза часто оказываются в одном глазу

Общие факторы риска у двух болезней во многом совпадают. Возраст, сахарный диабет, травмы глаза, длительный приём кортикостероидов и высокая близорукость повышают риск и помутнения хрусталика, и глаукомы.

Лечение глаукомы ускоряет помутнение хрусталика. В клинических рекомендациях Минздрава по первичной открытоугольной глаукоме отмечено, что антиглаукомная операция повышает риск прогрессирования катаракты. Поэтому у пациента, оперированного по поводу глаукомы, катаракта развивается часто.

Хрусталик сам может поднять давление. Такие состояния называют вторичными глаукомами, связанными с хрусталиком, и в МКБ-10 это рубрика H40.5. Подробнее они описаны в клинических рекомендациях «Глаукомы вторичные». При созревании катаракты хрусталик набухает и увеличивается в объёме. Он смещает кпереди радужку и перекрывает угол передней камеры, и так развивается факоморфическая глаукома. В зоне риска здесь короткие дальнозоркие глаза. При перезрелой катаракте белки хрусталика могут выходить через его капсулу и нарушать отток внутриглазной жидкости, вызывая факолитическую глаукому. Смещение хрусталика при слабости связок даёт факотопическую форму, набухшие слои увеличивают размер хрусталика и вызывают факоморфическую глаукому.

Поэтому при перезрелой катаракте IV стадии отдельно отмечают повышенный риск осложнений и роста внутриглазного давления. В такой ситуации операцию рекомендуют не откладывать. Если у пациента одновременно два диагноза, сроки операции определяют индивидуально: хирург учитывает не только состояние хрусталика, но и зрительного нерва.

Почему каплями это не лечится — и что капли всё-таки делают

Капли, снижающие внутриглазное давление, остаются основой лечения глаукомы на ранних стадиях. Врач определяет целевое давление, при котором зрительный нерв перестаёт повреждаться, и подбирает минимальную схему, которая это давление удерживает. Давление, поля зрения и зрительный нерв проверяют на плановых осмотрах («Медикаментозное лечение глаукомы»). При таком контроле болезнь может годами оставаться стабильной.

На хрусталик капли при этом не действуют никак. Ни капли, ни витамины, ни БАДы не возвращают хрусталику прозрачность и не отменяют операцию. Конкретные препараты здесь не названы, потому что их назначает только врач по форме глаукомы и уровню давления.

Три тактики: что может предложить хирург

Варианты ниже описаны в действующих клинических рекомендациях Минздрава:

• «Катаракта старческая», ID 284_2, 2024;
• «Глаукома первичная открытоугольная», ID 96_2, 2024.

Как применить эти рекомендации в конкретном случае, решает хирург после обследования.

Вариант 1. Только замена хрусталика

Когда давление держится на целевом уровне на каплях или после лазера и глаукома не прогрессирует, обсуждают обычную факоэмульсификацию без антиглаукомного этапа. Факоэмульсификация — это операция, при которой помутневший хрусталик дробят ультразвуком, удаляют и заменяют искусственным. В рекомендациях по катаракте такой вариант описан для первичной закрытоугольной глаукомы начальной или развитой стадии, если давление компенсировано медикаментозной терапией.

Вариант 2. Комбинированное вмешательство за один раз

Когда давление не держится на максимальном гипотензивном режиме, рекомендации предусматривают комбинированную одномоментную хирургию. Замену хрусталика и антиглаукомный этап при ней выполняют за одну операцию (уровень убедительности B, уровень достоверности доказательств 3).

Такой подход предупреждает резкое реактивное повышение давления в раннем послеоперационном периоде и даёт длительный гипотензивный эффект за одно вмешательство. Для пациента это одна подготовка, одна анестезия и одно восстановление вместо двух.

В клинике «Ревью» комбинированную операцию делают в одном сочетании: факоэмульсификацию совмещают с синустрабекулотомией. Синустрабекулотомия относится к антиглаукомным операциям, и её задача улучшить отток внутриглазной жидкости. Подойдёт ли такое сочетание, решает хирург по данным обследования.

Вариант 3. Две операции с интервалом

Если вмешательства разводят во времени, очерёдность операций влияет на результат.

• При далеко зашедшей или прогрессирующей некомпенсированной глаукоме рекомендации предписывают делать первым этапом антиглаукомную операцию.
• При развитой стадии с субкомпенсированным давлением рассматривают либо комбинированную процедуру, либо сначала антиглаукомную операцию.
• При закрытоугольной форме, которую называют ещё узкоугольной, рекомендации ставят первой хирургию катаракты.
• У обратного порядка есть своя цена: замена хрусталика после антиглаукомной операции сокращает продолжительность её гипотензивного эффекта.

В клинике «Ревью» очерёдность определяют по форме глаукомы. При закрытоугольной глаукоме сначала делают факоэмульсификацию, а хирургию глаукомы вторым этапом. При открытоугольной глаукоме первой идёт антиглаукомная операция, а замена хрусталика после неё. Для конкретного глаза порядок выбирает хирург по данным обследования.

От чего зависит выбор

Ни один из трёх вариантов не считается стандартом для всех. В рекомендациях по открытоугольной глаукоме указано, что данных о сравнительной эффективности комбинированной и поэтапной хирургии недостаточно. Поэтому вид и объём операции хирург и пациент решают индивидуально. На выбор влияют:

• стадия глаукомы и динамика — прогрессирует ли болезнь по полям зрения и ОКТ;
• уровень давления и то, держится ли оно на текущей терапии;
• форма глаукомы — открыто- или закрытоугольная, что показывает гониоскопия;
• стадия катаракты и то, влияет ли она сама на давление;
• предыдущие операции и лазерные вмешательства на этом глазу;
• состояние зрительного нерва и сетчатки, сопутствующие болезни глаза.

Поэтому совместная операция остаётся одним из вариантов, а универсальным рецептом её не считают.

Что происходит с внутриглазным давлением после замены хрусталика

Умеренное снижение в отдалённом периоде объясняется просто. Тонкая искусственная линза занимает меньше места, чем собственный хрусталик, поэтому в передней камере становится просторнее, расположение структур передней камеры становится наиболее анатомически правильным и отток улучшается. Клинические рекомендации по катаракте отмечают, что хирургия катаракты может способствовать умеренному снижению давления. Заменой хрусталика глаукому при этом не лечат.

Возможный подъём в первые дни тоже встречается. Сразу после операции давление может временно повыситься, и это состояние называют реактивной гипертензией. Поэтому в рекомендациях по катаракте для пациентов с открытоугольной глаукомой предусмотрена гипотензивная терапия до и после факоэмульсификации.

Отмену капель решает только врач. Самостоятельно отменять или менять гипотензивные капли после операции нельзя, потому что решение принимают по контрольным измерениям давления и состоянию зрительного нерва. В клинике «Ревью» капли от глаукомы после операции чаще всего сохраняют.

Как за давлением следят в клинике «Ревью». Операцию здесь планируют, когда внутриглазное давление держится на уровне, соответствующем стадии глаукомы, и ниже. После операции его контролируют так:

• через неделю после вмешательства;
• затем каждый месяц в течение трёх месяцев;
• дальше раз в 3–6 месяцев.

Это порядок клиники, а не норма из клинических рекомендаций.

Влияет ли глаукома на выбор линзы

Тип линзы хирург подбирает по образу жизни и астигматизму, а также по состоянию зрительного нерва и полей зрения. При глаукоме снижена контрастная чувствительность, и это учитывают, когда обсуждают сложную многофокусную оптику. Сравнение монофокальных, торических, мультифокальных и EDOF-линз есть на странице «Какой хрусталик (ИОЛ) выбрать».

В клинике «Ревью» смотрят на стадию глаукомы. До третьей стадии можно обсуждать и мультифокальные линзы, и EDOF-линзы. При третьей, далеко зашедшей стадии мультифокальные линзы не ставят. К этому моменту поля зрения уже выпадают, и такая оптика не даёт того результата, ради которого её выбирают. Конкретную модель определяют на консультации после расчёта по биометрии.

Обследование, по которому принимают решение

В базовый набор входят:

• тонометрия с пахиметрией — измерение давления с поправкой на толщину роговицы;
• гониоскопия — осмотр угла передней камеры, от его строения зависят форма глаукомы и тактика;
• компьютерная периметрия — карта выпадений поля зрения;
• ОКТ зрительного нерва — толщина слоя нервных волокон;
• оптическая биометрия — измерения глаза для расчёта линзы;
• осмотр хрусталика и глазного дна — стадия катаракты и состояние сетчатки.

В клинике это два состыкованных обследования. Ранняя диагностика глаукомы включает тонометрию, периметрию, ОКТ и гониоскопию за один визит и занимает 1–1,5 часа. Диагностика катаракты добавляет биометрию и расчёт линзы. Оборудование по этим направлениям: периметр Carl Zeiss Humphrey 840, томограф Topcon DRI OCT Triton, биометр Alcon Argos.

Как проходит операция и восстановление

Замена хрусталика проходит амбулаторно. Факоэмульсификацию делают через микропрокол около 2 мм, без швов и под капельной анестезией, а занимает она 10–15 минут. Домой пациент уходит в день операции. Зрение проясняется в первые сутки и стабилизируется за 2–4 недели. Осмотры назначают на следующий день, через неделю и через месяц («Замена хрусталика при катаракте»).

Антиглаукомный этап тоже идёт под местной анестезией. Такие операции занимают 20–40 минут, и домой пациент уходит в тот же день. Вмешательства бывают разными: от непроникающей глубокой склерэктомии до трабекулэктомии и дренажей при рефрактерных, то есть плохо поддающихся лечению, формах. Методику подбирает хирург («Хирургическое лечение глаукомы», «МНГСЭ»).

Восстановление после антиглаукомного этапа дольше и требовательнее, чем после «чистой» замены хрусталика. Капли по схеме назначают обычно на 3–4 недели, две недели глаз берегут от воды, а месяц проходит без тяжестей, наклонных поз и спорта. Осмотров в этом случае тоже больше.

Чего операция не сделает

• Операция не вернёт поле зрения, потерянное из-за глаукомы. Погибшие волокна зрительного нерва не восстанавливаются, поэтому выпавшие участки поля зрения остаются.
• Операция не отменит диагноз «глаукома». Антиглаукомное вмешательство создаёт новый путь оттока и останавливает разрушение зрительного нерва, но вылечить болезнь не может, поэтому наблюдение остаётся пожизненным.
• Операция не гарантирует, что давление больше никогда не поднимется. Созданный путь оттока со временем может зарастать, и тогда обсуждают лазерный этап или повторное вмешательство.
• Операция не заменяет лечение других болезней глаза. Если зрение снижено ещё и из-за сетчатки, замена хрусталика на эту часть не влияет.

Поэтому цель лечения при двух диагнозах выглядит так: убрать помутнение, которое мешает видеть, и удержать давление, чтобы сохранить оставшееся зрение.

Сколько это стоит

Ориентиры по прайсу клиники:

• первичная диагностика — 4 500 ₽, комплексная — 6 000 ₽;
• факоэмульсификация с имплантацией искусственного хрусталика — от 55 500 ₽ за глаз, итог зависит от модели линзы;
• антиглаукомные операции — от 71 400 ₽, непроникающая склерэктомия — 86 000 ₽, дренажные дороже;
• лазерные вмешательства при глаукоме — от 16 000 ₽;
• комбинация замены хрусталика с синустрабекулотомией — 55 500 ₽ плюс 30 300 ₽.

Отдельной операцией синустрабекулотомия стоит 71 400 ₽, а вместе с другой операцией — 30 300 ₽. Замена хрусталика зависит от модели линзы, поэтому 55 500 ₽ здесь нижняя граница. Окончательную стоимость называют после очной диагностики. Актуальные позиции есть в прайсе клиники. Доступны беспроцентная рассрочка и налоговый вычет.

Источники

1. Клинические рекомендации «Катаракта старческая» — ID 284_2, 2024, МКБ-10 H25.0–H25.9, раздел «Сочетание катаракты и глаукомы». Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России.
2. Клинические рекомендации «Глаукома первичная открытоугольная» — ID 96_2, 2024, МКБ-10 H40.1.
3. Клинические рекомендации «Глаукомы вторичные» — ID 843_1, 2024, МКБ-10 H40.3–H40.9, H42.8.
4. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10): H25–H26 — катаракта, H40 — глаукома.
5. Анисимов С. И. и др. Современные подходы к хирургическому лечению сочетанной патологии глаукомы и катаракты // Национальный журнал глаукома. 2019. Т. 18, № 4.
6. Манцева Я. Ю., Астахов С. Ю. Современные возможности хирургического лечения больных с сочетанием открытоугольной глаукомы и катаракты // Современные технологии в медицине. 2014. Т. 6, № 1.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.

Читайте также: Глаукома: как не пропустить — о ранних признаках и о том, кому и как часто проверяться.

Записаться на диагностику и консультацию хирурга можно на страницах «Хирургия катаракты» и «Лечение глаукомы».